Clinical impact of HIV-1 resistance against nonnucleoside analogue reverse transcriptase Inhibitors.

Resumen

Els inhibidors de la transcriptassa inversa no anàlegs de nucleòsids (ITINAN) s’utilitzen sovint en el tractament antiretroviral (TAR) per la seva eficàcia i simplicitat. La resistència està causada per mutacions específiques a posicions de resistència. L’ús clínic dels ITINAN de primera generació (nevirapina i efavirenz) s’ha vist limitat pels efectes adversos, i la baixa barrera en front a la resistència, pel que s’han desenvolupat ITINAN de segona generació (etravirina i rilpivirina), ambdós recentment aprovats. Rilpivirina mostra també una baixa barrera a la resistència. Al igual que nevirapina o efavirenz, pot perdre l’activitat amb només una o dues mutacions. Hi ha un elevat grau de resistència creuada entre tots els ITINAN, pràcticament complerta entre nevirapina i efavirenz, i més limitada entre els ITINAN de primera i segona generació. Per tant, el coneixement del impacte de les mutacions de resistència seleccionades per ITINAN de primera generació sobre els de segona generació té una importància cabdal. Els llistats de mutacions de resistència front als ITINAN estan ja ben definits a l’actualitat, permetent el seu anàlisi en mostres clíniques, oferint una oportunitat única per a la investigació del impacte de la resistència del VIH-1 en la resposta al TAR de inici, rescat o simplificació. En aquesta tesi es discuteix la rellevància de les mutacions de resistència sobre la resposta al tractament, s’identifiquen les mutacions i patrons de mutacions seleccionades en el fracàs virològic (FV) amb determinats ITINAN, i s’analitza el risc de FV posterior a tractaments basats en ITINAN. El primer capítol avalua la efectivitat de etravirina en el rescat de FV atesos a 4 hospitals de referència de Barcelona. Els tractaments van ser ben tolerats i assolir taxes de supressió virològica superiors a les observades en els seus assaigs clínics de registre, probablement degut a la inclusió de un nombre més elevat de fàrmacs actius als règims. Hem identificat l’associació de recomptes de cèl·lules CD4+ >200 cèls/mm3 i l’ús de raltegravir i darunavir a taxes menors de FV en l’anàlisi multivariant. No hem trobat relació entre interrupció o FV previs a nevirapina o efavirenz, i resposta a etravirina. El segon capítol analitza el impacte sobre rilpivirina de mutacions de resistència seleccionades en FV als altres ITINAN (nevirapina, efavirenz o etravirina) a 22 centres hospitalaris de España. Es va demostrar resistència a rilpivirina en el 20% de FV a ITINAN, més freqüent en FV a etravirina i nevirapina que a efavirenz. Les mutacions de resistència a rilpivirina més freqüents van ser Y181C, K101E/P, H221Y i E138A/G/K. E138K/M184I, la combinació mes freqüentment seleccionada amb rilpivirina en naives, va estar absent en aquesta població pretractada. L100I i V108I van ser significativament més freqüents en fracassos a efavirenz. Contràriament, Y181C/I, V106A, H221Y i F227L ho van ser amb nevirapina. Finalment el tercer capítol estima la eficàcia de un règim de simplificació de TAR amb nevirapina, tenofovir i emtricitabina/lamivudina, realitzat a la nostra Unitat a Barcelona. No es van aïllar patrons de mutacions inesperats en els FV. A les 48 setmanes el 90% de malalts tenien una càrrega viral < 50 còpies/mL, el FV va ser infreqüent, i 25 (7.4%) pacients van suspendre el tractament per toxicitat. Els factors associats amb FV a l’anàlisi multivariant van ser drogadicció intravenosa, temps amb càrrega viral indetectable abans de la simplificació, nombre de NRTIs i NNRTIs rebuts, i les interrupcions no programades de tractaments previs amb nevirapina o efavirenz. En base a aquestes dades s’hauria de desaconsellar el reinici del TAR amb nevirapina, tenofovir i emtricitabina/lamivudina en interrupcions no programades del TAR, encara que la càrrega viral sigui indetectable al moment de la suspensió. Inesperadament, hem trobat una taxa significativament més elevada de FV amb lamivudina que amb emtricitabina amb aquesta combinació, així com una major selecció de M184V. Aquests resultats suggereixen precaució en la substitució de emtricitabina per lamivudina, al menys en règims basats en nevirapina i tenofovir.

Fecha de lectura	29 oct 2015
Idioma original	Inglés
Supervisor	Bonaventura Clotet Sala (Director/a), Roger Paredes Deiros (Director/a) & Jordi Tor Aguilera (Tutor/a)