Anticoagulación con citrato diluido y concentrado en la terapia depurativa renal continua

Resumen

INTRODUCCIÓN: El paciente grave con fracaso renal agudo (FRA) que necesita una terapia continua de reemplazo renal (TCRR) tiene muchos riesgos asociados. La coagulación de los circuitos que se utilizan en estos tratamientos es una preocupación continua del personal asistencial en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La evaluación de las presiones para determinar en qué momento hay que retornar la sangre al paciente ha sido objeto de controversia. Generalmente, el foco se ha centrado en la evolución de la presión transmembrana. El aumento de presión transmembrana está asociado a procesos convectivos, esencialmente. En cuanto han ido adquiriendo más importancia los tratamientos difusivos frente a los convectivos, se han dado situaciones de confusión y ha provocado que se sigan evaluando los circuitos “coagulados” por su aumento en la presión transmembrana. Esto ha provocado que se llegue tarde para devolver la sangre del circuito al paciente. En tratamientos con fármacos anticoagulantes ha destacado en las guías clínicas la aplicación del citrato como fármaco preferente. No todos los fabricantes lo elaboran con igual concentración ni aplican idénticos protocolos, siendo difícil comparar su eficacia y evaluar su seguimiento. OBJETIVOS: Desarrollar una base teórica de conocimientos de las terapias depurativas continuas en el paciente críticamente enfermo que permita entender mejor los resultados del estudio; comparar la capacidad predictiva de la medida de presión prefiltro con la presión transmembrana en la detección del riesgo de coagulación del circuito en pacientes adultos con fracaso renal agudo y terapias continuas de reemplazo renal; y finalmente, evaluar la seguridad y eficacia de un nuevo protocolo de utilización de la anticoagulación regional con citrato. MÉTODOS: La tesis englobó 3 fases: la inicial o introductoria, de revisión bibliográfica y actualización del tema; la primera, un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, de valoración de presiones de circuitos; y la segunda, un estudio cuasi-experimental sobre anticoagulación con citrato. Ambos estudios se realizaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona desde enero de 2019 hasta diciembre 2021 (NCT04062812). RESULTADOS: En el estudio de presiones se analizaron datos de 151 circuitos (24 polisulfona y 127 acrilonitrilo), pertenecientes a 71 pacientes (n=22, 34% mujeres) con edad media 66,5 (36-84). Del total de tratamientos, 80 fueron difusivos y el resto convectivos o mixtos. El tiempo de vida de los circuitos fue entre 2 y 90 horas. En el 11% de los casos (n=17) no se pudo retornar la sangre al paciente. Se pudo recoger la evolución de todos los sensores de presión, de forma que se lograra establecer más de 1000 datos objetivos en la evolución de los tratamientos. Se evaluaron con estos datos la fiabilidad del cálculo de otras variables como la caída de presión y la resistencia al paso de sangre por el filtro. Se estimó como parámetro más fiable la medida de la presión prefiltro. En el estudio de citrato, se analizaron un total de 99 circuitos. En el grupo control hubo 43 pacientes, (n=7, 16.28 % mujeres). En el grupo intervención hubo 23 pacientes (n=6, 26,09 % mujeres). La edad media en el grupo control fue de 65.2 ± 11.1 y en el grupo intervención fue de 61.4 ± 13.3. El comportamiento de estos circuitos fue muy uniforme, pudiendo hacer conclusiones sobre ellos estadísticamente significativas. Las horas de vida de los circuitos fue mayor en el caso del citrato concentrado y también fue mayor la estabilidad en los iones. CONCLUSIONES: Se desarrolló una base teórica sólida de conocimientos de las terapias depurativas continuas en el paciente críticamente enfermo que permitiese entender mejor los resultados del estudio. La predicción del riesgo de coagulación del circuito que proporciona la presión transmembrana no es aplicable a todos los tratamientos, solamente a los de convección. Por otra parte, la presión prefiltro puede tomarse como referencia tanto en tratamientos de convección como en difusión. No se consiguió determinar una dosis de citrato común a los dos monitores para mantener estable el bicarbonato del paciente. En el monitor de Fresenius la dosis media de citrato fue más elevada que en Baxter, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Se detectó una cierta tendencia a la alcalosis en el caso de usar citrato concentrado, pero la diferencia de bicarbonato no tuvo significación estadística. Las cifras de calcio iónico del paciente y las de calcio posfiltro se mantuvieron estables dentro del rango deseado en ambas tablas. No hubo necesidad de reponer iones en el caso de utilizar citrato concentrado. En cambio, la necesidad existió en el caso del citrato diluido, siendo fundamental la reposición de potasio, magnesio y fósforo. El tiempo de vida de los circuitos fue mayor en el caso de usar citrato concentrado.

Fecha de lectura	22 nov 2023
Idioma original	Español
Institución de lectura	Universitat de Barcelona (UB)
Supervisor	Antonio Jorge Betbese Roig (Director/a), Eva Guix (Director/a) & Avelina Tortosa i Moreno (Tutor/a)