Identificación de endofenotipos neuropsicológicos y endocrinos asociados a la addición al juego en mujeres, y su contribución en trayectorias evolutivas empíricas de eficiencia terapéutica

El Trastorno de Juego (TJ) es una condición psiquiátrica que actualmente se incluye dentro del espectro de los trastornos del control de impulsos (agrupación que incluye condiciones clínicas caracterizadas por la incapacidad de los sujetos para controlar y cesar comportamientos perjudiciales para uno mismo y/o para los demás, como los trastornos relacionados con el uso y abuso de sustancias, el trastorno obsesivo-compulsivo, las adicciones conductuales, y algunos trastornos alimentarios como la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón). El TJ se caracteriza por una preocupación excesiva y recurrente por cuestiones relacionadas con el juego y las apuestas. Los pacientes manifiestan la voluntad incontrolable de jugar cada vez con mayor intensidad y frecuencia, y persisten en estas conductas a pesar de las severas alteraciones en la vida personal, familiar y profesional. Este trastorno se incorporó en las taxonomías diagnósticas psiquiátricas-mentales hace varias décadas (ICD; WHO, 1977; DSM-III, APA, 1980), pero no ha sido hasta los últimos años cuando una de las clasificaciones de referencia en el ámbito clínico e investigador (el DSM-5, APA, 2013), clasifica al TJ dentro de la misma categoría que los Trastornos por Uso de Sustancias (TUS). La justificación para esta reagrupación radica en el amplio volumen de trabajos empíricos que muestran similitudes (endo)fenotípicas y de respuesta al tratamiento entre el TJ y los TUS (Cía, 2013; Grant et al., 2010).
En base a la evidencia disponible se prevé contrastar las siguientes hipótesis empíricas: (a) La aparición de TJ y su severidad estará modulada por múltiples variables que incluyan un peor funcionamiento neuropicológico, valores endocrinos más disfuncionales y peor estado psicopatológico y emocional; (b) Se identificarán entre 2-3 trayectorias de eficiencia terapéutica, basadas en la severidad de la conducta de juego durante la intervención; (c) Ajustando por el nivel de severidad basal del TJ, se identificarán factores discriminativos de las trayectorias evolutivas durante la intervención que incluyan variables clínicas (estado psicopatológico, rasgos de personalidad, variables neuropsicológicas y endocrinas) y sociodemográficas (como la edad, la situación laboral o la situación económica); y (d) Es posible identificar mujeres de alto riesgo para la presencia y severidad del TJ a partir de un instrumento de cribado breve, que obtendrá alta capacidad discriminativa.
El proyecto se ejecutará en dos fases. En la primera fase se realizarán las actuaciones necesarias para dar respuesta a los objetivos 1-4 -5, y consistirá en analizar datos de corte transversal (diseño caso-control, para mujeres con diagnóstico TJ confirmado y mujeres control sin problemas por conducta de juego). La evaluación se realizará mediante una batería de instrumentos que incluirá información del funcionamiento neuropsicológico, la psicopatología general, rasgos de personalidad, perfil y conductas asociadas a los hábitos de juego (frecuencia, tipo, duración, severidad), y otra información demográfica. Los datos del grupo clínico se recogerán de todas las mujeres que acudan de forma consecutiva a la Unidad de Juego Patológico y Otra Adicciones Conductuales (UJP-OAC) del Hospital Universitario de Bellvitge (HUB, Barcelona), y el GC se escogerá durante los dos primeros años del proyecto mediante emparejamiento por rango de edad (con el grupo clínico) de las Clínicas Podológica y Odontológica, de la Fundació Josep Finestres de la Universitat de Barcelona, ubicadas en el recinto del propio HUB. Se prevé realizar una cobertura con un tamaño de muestra igual a N=150 sujetos, calculado para una ratio equivalente (N2/N1=1, lo cual supone que cada grupo incluya 75 participantes), para pruebas bilaterales de comparación de medias independientes fijando como parámetros de estimación un riesgo alfa del 5%, potencia no inferior al 80%, media=50 y DE=10 (valor de referencia para grupos control en escala T-estandarizada habitual en estudios de investigación psiquiátrica), diferencias a detectar de 5 puntos una potencial pérdida de datos por posibles incoherencias o valores desconocidos del 20%. Este tamaño muestral también permite realizar modelado estadístico con modelos de regresión multivariantes que permitan incluir hasta 20 parámetros por modelo (n=10 sujetos por parámetro a estimar) y 20 indicadores para posibles modelos de clasificación empírica (como análisis de clústeres o de clases latentes). Finalmente, facilita la elaboración del instrumento de cribado breve, que se prevé que incluya un número limitado de ítems (aproximadamente 4-5 preguntas).
La segunda fase del proyecto se planteará para dar respuesta a los objetivos 2-3, y consistirá en el estudio de datos de corte longitudinal correspondientes a una muestra de mujeres con diagnóstico de TJ que serán reclutadas en la UTJ-OAC del HUB durante los dos primeros años del proyecto, con objeto de identificar e interpretar trayectorias evolutivas de la severidad de juego durante el período de aplicación de un programa de intervención mediante terapia cognitivo conductual. Puesto que el número de mujeres que se incluirá en esta fase del proyecto se prevé que sea de n=75, se prevé la identificación de entre 2 y 3 trayectorias del curso terapéutico y su posterior comparación estadística con objeto de obtener variables discriminativas.
Respecto a la muestra, los datos del grupo clínico y control se recogen en la Unidad de Juego Patológico y Otra Adicciones Conductuales (UJP-OAC) del Hospital Universitario de Bellvitge (HUB). Las participantes del GC se escogen durante los dos primeros años del proyecto mediante emparejamiento por rango de edad (con el grupo clínico) entre las pacientes que acuden a las Clínicas Podológica y Odontológica, de la Fundació Josep Finestres de la Universitat de Barcelona, ubicadas en el recinto del propio HUB.
En la fase 2 del proyecto se incluirán todas las mujeres del grupo experimental (todas las que acudan a la UTJOAC del HUB durante los dos primeros años de realización de este proyecto, que cumplan los criterios diagnósticos de TJ y acepten participar). En base al cálculo anterior se prevé que la muestra incluya un total de n=75 mujeres, valor que permitirá la identificación de entre 2-3 trayectorias del curso terapéutico, y el empleo de ecuaciones de regresión que permitan estimar hasta 7 parámetros por modelo (este valor se obtiene de la regla habitual en regresión, que establece el requisito de al menos 10-sujetos/parámetro). Este análisis se basará en la información de la línea base y también en las medidas de severidad del trastorno de juego a lo largo del tratamiento (análisis prospectivo longitudinal).
Se registrará información de todas las participantes mediante instrumentos psicométricos, historia clínica directa con los propios facultativos del HUB y muestras de sangre periférica (para las medidas endocrinas).
Los instrumentos psicométricos que se prevé analizar incluyen: South Oaks Gambling Screen-SOGS, Criterios DSM-5 de Juego Patológico, Inventario de Temperamento y Carácter-TCI-R, Symptom Check List-Revised-SCL-90, y (dis)regulación emocional (DERS). La evaluación neuropsicológica incluirá los niveles de impulsividad (UPPS-P), rendimiento cognitivo (Iowa Gambling Task-IGT‐ABCD, Wisconsin Card Sorting Test-WCST, Stroop Color and Word Test- SCWT, Trail Making Test-TMT, Digits Backward Task of the Wechsler Memory ScaleWMS) y cogniciones asociadas al juego (GRCS).
Todas las participantes deberán firmar un consentimiento para la inclusión de sus datos en el proyecto, su explotación estadística y su divulgación en medios científicos. La evaluación se realizará en la UJP-OAC del HUB. El análisis estadístico se realizará con los programas Stata16 y Mplus8. El análisis estadístico incluirá diversos procedimientos: Modelo Lineal General (MLG, como el ANOVA o la regresión lineal múltiple), Modelo Lineal Generalizado (como la regresión logística, la regresión multinomial, la regresión binomial negativa o la regresión de Cox), técnicas de clasificación como Modelado de Clases Evolutivas Mixto (MCEM, una técnica de clases latentes para identificar trayectorias evolutivas), metodología ROC y análisis discriminante.
El cumplimiento de este proyecto posee implicaciones en el ámbito clínico y epidemiológico, ya que facilitará la elaboración de estrategias de intervención (en el ámbito preventivo y también terapéutico asistencial) específicamente diseñadas para mujeres, que incluyan los aspectos básicos diferenciales referidos al perfil de juego y sus principales factores de protección/riesgo.
Hasta la fecha actual se han publicado un número elevado de trabajos sobre el TJ, y existen publicaciones científicas periódicas específicas sobre este trastorno con un alto factor de impacto en índices bibliométricos como el Journal Citation Reports. Sin embargo, el número de investigaciones epidemiológicas, etiológicas y evolutivas disponibles sobre el TJ es notablemente inferior al ingente volumen de trabajos científicos publicados para los TUS. Y aunque en los últimos años se ha producido un interés creciente en aspectos psicopatológicos y terapéuticos asociados al problema del juego, la mayoría de los estudios disponibles se centran en muestras formadas (casi) exclusivamente por hombres (en especial los que se realizan en ámbitos clínicos e incluyen valoración de terapias), fundamentalmente porque la frecuencia de este trastorno es notablemente mayor en sexo masculino. La ratio hombre/mujer para el TJ durante las últimas décadas se ha estimado en 3/1 (Hing, Russell, Tolchard, y Nower, 2016), pero los últimos años el número de mujeres con problemas de juego está creciendo también de forma relevante y se sospecha que los datos epidemiológicos publicados para el sexo femenino pueden estar subestimando la frecuencia real con la que el TJ afecta a las mujeres. Esta situación plantea la necesidad de ampliar la investigación sobre TJ específicamente en mujeres, en aspectos que conciernen al endofenotipo de la adicción al juego en sexo femenino, a la identificación de los potenciales factores de riesgo biopsicosociales para el inicio y mantenimiento del problema, y los elementos que contribuyen al rendimiento y eficacia de los programas de intervención terapéutica.
Este proyecto se presenta en el ámbito de estudio del TJ en mujeres españolas, e incluye cinco objetivos principales: 1) identificar endofenotipos clínicos basados en medidas europsicológicas, psicopatológicas y endocrinas asociados a la presencia y a la severidad del TJ en la población de mujeres españolas (comparando un grupo clínico de mujeres que cumpla criterios clínicos para TJ versus a un grupo control GC); 2) identificar trayectorias evolutivas de eficiencia terapéutica del comportamiento de juego en las mujeres del grupo clínico con diagnóstico de TJ; 3) explorar la capacidad discriminativa del conjunto de variables bio-psico-ambientales al inicio del tratamiento (incluyendo las medidas neuropsicológicas y endocrinas) sobre las trayectorias evolutivas de rendimiento terapéutico; 4) examinar las propiedades psicométricas (fiabilidad y validez) de los instrumentos de medida que se utilizan para conductas de juego en población femenina; y 5) elaborar un instrumento de cribado breve para identificar juego problemático en mujeres, que pueda ser aplicado tanto en el ámbito clínico como en atención primaria.